Campagne Printemps 2008
Bulletin de soutien par courrier postal

Je soutiens l'Association "Clowns Z'Hôpitaux"

Choisissez la ville où vous souhaitez nous aider et le montant de votre aide :

Aurillac (15) : Hôpital Henri Mondor, service de pédiatrie
Garches (92) : Hôpital pour enfants
Raymond-Poincaré
La Rochelle (17) : Maison de retraite de Cande (Cabariot)
Lyon (69) :
Maison de retraite St Charles
Maurepas (78) : Maison d’accueil pour personnes âgées
les Parentèles
Mazéres (09) :
Maison de retraite Gaston de Foix
Mende (28) : Centre hospitalier Guy de Chauliac, service de pédiatrie
Périgueux (24) : Maison de retraite La Chêneraie (Bassilac)
Perpignan (66) : Hôpital Saint-Jean, service de pédiatrie
Poitiers (86) : CHU, service de pédiatrie
Strasbourg (Saverne-67) : Centre hospitalier Ste Catherine, service de pédiatrie
Hyères (83) :
Hôpital Font Pré (Toulon) et Hôpital (La Seyne sur Mer), service de pédiatrie

Je donne :
150 euros une journée "CLOWNS Z'HÔPITAUX" (2 clowns)

300 euros deux journéeS "CLOWNS Z'HÔPITAUX" (2 clowns)
600 euros une journée "CLOWNS Z'HÔPITAUX" par semaine (2 clowns) pendant un mois

à l'ordre de : Association Clowns Z'Hôpitaux

Nom de l'entreprise


Nom & Prénom  
Adresse d'expédition

 

 

 

Code Postal   Ville
Pays  
Téléphone   Courriel   vos données sont protégées

Courriel
je souhaite recevoir un reçu fiscal.

Imprimer cette page

Merci d'envoyer ce bulletin soigneusement rempli accompagné de votre don à :
Association "Clowns Z'Hôpitaux"
Hôpital St Jean,
20 avenue du Languedoc BP 49954
66046 PERPIGNAN Cedex 9

Les informations qui vous concernent sont destinées à l'association "Clowns Z'Hôpitaux ". Nous ne les transmettrons jamais à des tiers.Vous disposez d'un droit d'accès, de modification, de rectification  et de suppression des données qui vous concernent (art. 34 de la loi "Informatique et Libertés"). Pour l'exercer, adressez vous à : Association"Clowns Z'Hôpitaux " cnil@clown-hopital.com Tél : 06 27 59 65 18 www.clown-hopital.com