Bulletin de soutien par courrier postal

Je soutiens l'Association"Clowns Z'Hôpitaux"

Choisissez la ville où vous souhaitez nous aider et le montant de votre aide :

Bassilac (Périgueux 24) : Maison de retraite La Chêneraie
Brumath (Strasbourg 67) : Maison de retraite de Grafenbourg
Cabariont / Foncouverte (La Rochelle 17) : Maison de retraite de Candé (Cabariot) et Maison de retraite Logis de Montignac (Foncouverte)
Garches (92) : Hôpital pour enfants
Raymond-Poincaré
Lyon (69) :
Maison de retraite St Charles
Maurepas (78) : Maison d’accueil pour personnes âgées
les Parentèles
Mende (48) : Centre hospitalier Guy de Chauliac, service de pédiatrie
Saint Cyprien (66) : Maison de retraite Jean Rostand
Perpignan (66) : Hôpital Saint-Jean, service de pédiatrie

Toulouse (31) : Maison de retraite

Je donne : 15 euros 30 euros 50 euros 100 euros 1 50 euros (une journée)

Nom de l'entreprise


Nom & Prénom  
Adresse d'expédition

 

 

 

Code Postal   Ville
Pays  
Téléphone   Courriel   vos données sont protégées

je souhaite recevoir un reçu fiscal.

Imprimer cette page

Merci d'envoyer ce bulletin soigneusement rempli accompagné de votre don à :
Association "Clowns Z'Hôpitaux"
Hôpital St Jean,
20 avenue du Languedoc BP 49954
66046 PERPIGNAN Cedex 9

Les informations qui vous concernent sont destinées à l'association "Clowns Z'Hôpitaux ". Nous ne les transmettrons jamais à des tiers.Vous disposez d'un droit d'accès, de modification, de rectification  et de suppression des données qui vous concernent (art. 34 de la loi "Informatique et Libertés"). Pour l'exercer, adressez vous à : Association"Clowns Z'Hôpitaux " cnil@clown-hopital.com Tél : 06 27 59 65 18 www.clown-hopital.com